3年間を振り返って

佐賀大学医学部整形外科　教授　馬渡 正明

今年も股関節便りをお届けする時期になりました。教室には新しいメンバーが加わり、気持ちを新たに診療、研究に邁進したいと思っています。

今年の春は暖かく、桜もずいぶん早く咲いたため、3月末には散ってしまいましたが、時がたつのが早くなったような気がしてなりません。教授に就任して3年が経ちましたが、あっという間のようで、ちょっと困惑しています。この原稿を書きながら、この3年間を少し振り返りたいと思います。

毎年多くの患者さんが佐賀大学病院を受診されています。そして大学では年間600例以上の股関節手術を行っていますが、これは全国股関節手術症例の少なくとも1％は佐賀大学病院で行われていることになります。表で分かるように、2010年4月から2013年3月までの3年間で全国37都府県から3417名の方が、新患として大学を受診しておられます。もちろん地元佐賀の方が約60％と最も多く、その他の九州各県合わせて35％で、全体の95％は九州の方を治療したことになります。後の5％の方が、北は青森から南は沖縄まで、遠路はるばる佐賀までお越しになっています。もちろん様々な理由があってのことだと思いますが、地元では治療が難しいと言われた方が多いようです。例えば臀筋内脱臼例や強直股例、骨切り術適応症例（地元では骨切り術ができない）、人工股関節のゆるみや感染で再置換術が必要な方、など、どちらかといえば特殊な治療を要する場合です。

　前教授の佛淵現佐賀大学学長時代から、そういった方々が全国から数多く来られていましたので、私たちの経験値も高くなり、適切な治療が行われていると自負しています。私自身もこの3年間で1500例を超える手術を執刀しており、その積み重ねこそが、治療成績の向上につながるものだと思っています（図1）。

図1

　股関節疾患の最終手段である人工股関節置換術（THA）は、治療効果に優れ、ほとんどの方に満足してもらえる手術であることは間違いありません。もちろんさまざまな合併症があり、それが故に手術をためらわれている方も多いと思います。しかし以前よりその合併症も減っています。例えば術後脱臼も以前は佐賀大学でも2％程度はあったと思いますが、いまは0.5％以下になっています。これには骨頭径が大きくなって股関節可動域が広くなり脱臼しにくくなったことや術中切開した関節包をきちんと縫合することで早期に関節包が修復され、関節が安定化し脱臼しにくくなることなどが挙げられます。感染症はその頻度が0.2％程度で高いわけではありませんが、まだ克服されていない合併症です。私たちの施設では、通常のTHAは40分程度で手術が終わるようにすること（長時間の手術は感染リスクが増加）、術中洗浄を徹底すること（落下細菌除去）、などで感染防止を心掛けていますが、糖尿病や肝疾患など感染に対する抵抗性が低い患者さんではそのリスクが高くなりますので、術前できる限りその疾患のコントロールをしてもらうことが肝要です。これまでこの股関節便りでもお伝えしていた抗菌性インプラントの研究も順調に進んでいて、近く治験が始められるよう準備中ですが、リスクが高い場合はこういった抗菌性インプラントの価値は高いと思います。将来的にはすべての生体インプラントは抗菌性になる日が来るかもしれません。そうなればまた手術合併症が減ることになり福音です。下肢静脈血栓症（VTE）も肺塞栓症をおこせば命にかかわることがあるので、重篤な合併症です。当院ではTHA後の肺塞栓症で亡くなった方はおられませんが、全国的に見れば毎年複数名の方が不幸な転機をとられています。予防対策にはいろいろありますが、早期の離床が重要ですし、抗凝固薬の適正な使用も必要だと考えています。発症した場合のいち早い診断・治療ももちろん重要です。術後の神経麻痺もおこりえますので、これらを合わせると1～2％の合併症があるものの、通常の初回THAでは98～99％はうまくいく、成功確率の高い手術であるといえます。ですからTHAが本当に必要な方はそれほど怖がることはありません。よくなる確率がかなり高いわけですから。

　結局人工関節ではどれくらい長持ちするか？ということが残る問題になるわけです。もちろんインプラントは工業製品であるので、破損は宿命で、乱暴に使えば早くだめになるのは当然です。どんなに理想的に手術をして体の中に埋め込まれても、その製品が不良品ならどうしようもありません。耐久性に限りがある以上激しいスポーツはできません。バレーボールでジャンプし続けるのは危険ですし、ダッシュを繰り返すことも体重の10倍以上の負荷がかかります。特にスピードを急速に落とす（ブレーキをかける）時に最大になります（図2）。レクレーションでやるくらいのスポーツ（ボーリング、サイクリング、ゴルフ、散歩、スイミングなど）はいいでしょうが、転倒する危険性が高いスポーツ（バレー、バスケット、野球、スキーなど）はしないでください。あくまでレクレーションレベルが適当です。

図2　歩行スピードと床反力

　右から通常歩行（5㎞／h）ジョギング（10㎞／h）駆け足（15㎞／h）通常歩行では股関節に体重の4倍～5倍の負荷がかかり、歩行スピードが上がるほどさらに負荷がかかる。駆け足から減速するときに股関節にかかる力は最大になる

　大切に使ったとしても年々摺動面（関節が動くところ）では必ず摩耗粉がでます。この摩耗粉が骨を溶かし、その結果インプラントが緩んでしまい、再置換（やりなおし）しないといけないことになります。最近の私たちの調査で、ここ10年の佐賀大学で使用したクロスリンクポリエチレンとセラミックの組み合わせのTHAではこの摩耗粉がごくわずかしか発生していないということが明らかになりました。これは10年前にしたTHAでも、今後かなり長持ちするのではないかということを期待させます。事実最近10年以上経った例を数多く見てもインプラントのゆるみはほとんどなく、30年ぐらいは楽にもてるのではないかと思ったりしています。まだ油断はできませんが・・・

一度の手術で一生済ませることができれば、理想的ですが、現実はそういうわけにはいきません。THAを受けられる方には必ず、もう一度あるいは二度、手術を受ける可能性があることを話しています。もちろん長生きされればされるほどその可能性は高くなります。誰でも再手術はいやなのは当然ですから、THAを受けた方がその結果に十分満足し、ある程度の長期間にわたって効果が持続した後であれば、再手術も受け入れやすいのではないかと考えています。例えば最低でも30年は使えるインプラントができれば患者さんはより安心して手術を受けられると思います。より耐久性のある、より良いインプラントが開発されるように、今後もメーカーと協力していきたいと思っています。

この3年間で多くの患者さんの治療に携わり、多くの貴重な経験をさせていただきました。まだまだ完璧な治療ができているわけではありませんが、すこしでも合併症なく、早期の社会復帰をしてもらい、多くの人に喜んでもらえるように、今後も教室員一同励んでいきたいと思います。

2010．4．1－2013．3．31（新患）

表

診療ガイドラインについて

佐賀大学医学部整形外科　准教授　園畑 素樹

こんにちは、皆様おかわりないでしょうか。

今回は、「ガイドライン」についてお話ししたいと思います。ガイドラインというのは、指針、指標、ルールといった、守る事が望ましいと考えられる規範の事です。

病気やけがの種類は、まさに星の数ほどありますが、おもな病気やけがには、治療方針についてのガイドラインがあります。病気やけがに対するガイドラインを作成するためには、これまでに発表された世界中の研究や調査の結果、つまり論文をチェックします。そして、それらの論文のなかから信頼性が高いものを選び出し、いくつもの結果を総合判断して一つの結論をだします。文章にすると簡単ですが、これはかなり大変な作業です。

　しかし、それぞれの病気やけがに対するガイドラインは一つではありません。色々な国の多くの学会が独自のガイドラインを公表しています。ガイドラインの基本的な部分では共通しているところも多いのですが、各国の医療制度、経済状況、文化、民族性などによって異なる部分も多くあります。

日本の変形性股関節症についての診療ガイドラインは、日本整形外科学会が作成したものがあります（図1）。

【図1】

　日本独自の特殊性として、①変形性股関節症の8割以上が「発育性股関節形成不全症」が原因となっていること（米国では少数派です）。②国民皆保険制度である事。③関節温存手術の選択肢がある。などのさまざまなものがあります。

ガイドラインの全てを紹介するのは難しいのですが、皆さんにとって興味がある治療方法についてのガイドラインをいくつか紹介させていただきます。ただし、ガイドラインというのはあくまで一般的な指針ですので、全ての患者さんにそのままあてはまるわけではない事を御理解下さい。実際の治療法の選択は各患者さんと主治医との相談によって決まります。

変形性股関節症診療ガイドラインに記載されている、
治療に関する代表的なQ＆A

Q1　変形性股関節症に対する運動療法の効果は？

A　運動療法は短期的な痛み、機能の改善に有効である。しかし、病気そのものの進行を予防するかは不明です。

Q2　変形性股関節症に対する温熱療法（ホットパックなど）の効果は？

A　温熱療法は短期的にはQOLの改善に有効であるが、治療効果は不明です。つまり、気持ち良いが、治療といえるかどうかはわからないという事です。

Q3　変形性股関節症に対する痛み止め（鎮痛剤）の効果は？

A　痛みを和らげる効果はありますが、病気そのものの進行を予防するかは不明です。

Q4　変形性股関節症に対するサプリメント（グルコサミンなど）の効果は？

A　症状を和らげる可能性はあるが、一定の見解は得られていない。つまり、効果があるかどうかははっきりしていないという事です。

Q5　変形性股関節症に対する関節内注射の効果は？

A　これも、鎮痛剤と同じように、痛みを和らげる効果はありますが、病気そのものの進行を予防するかは不明です。

Q6　変形性股関節症に対する関節温存手術の効果は？

A　変形性股関節症に対する関節温存手術はいくつもあります。

• 大腿骨の骨切り術（内反骨切り術、外反骨切り術）
• 臼蓋形成術（骨盤側に骨を移植する手術）
• キアリ骨切り術
• 寛骨臼回転骨切り術、寛骨臼移動術

などがガイドラインに記載されていますが、いずれの手術も一定の効果があるとされています。その中でも、佐賀大学で行われている寛骨臼回転骨切り術、寛骨臼移動術が最も推奨されています。骨切り術についてのガイドラインがあるのは、日本独自であると言えます。

Q7　変形性股関節症に対する人工股関節手術の効果は？

A　人工股関節手術は日常生活の質の向上や歩行能力の改善に有用だと記載されています。この点については、多くのガイドラインに共通した結論です。しかし、手術後の脱臼、感染、血栓などの問題について記載されています。

　いかがだったでしょうか。ガイドラインの一部を紹介させていただきました。

　ガイドラインには、上記のほかにもさまざまな事が記載されています。ご不明な点などありましたら、外来受診の際にでもお尋ねください。

外来でお会いできることを楽しみにしながら、皆様の益々のご健勝をお祈りします。それでは、失礼します。

人工股関節について知りたいことは何ですか

佐賀大学医学部整形外科　講師　北島 将

馬渡先生を中心とする股関節外来は、数人の助手（ばいせきともいいます）が付きます。皆様の話を聞き、レントゲンを確認し、カルテに記載する仕事をしています。私も月曜日の助手についていますが、昨年一年間、外来で聞き取り調査を行い、一年で何人くらいの人と話をしているのだろうかを調べてみました。おおよそ、200～300人の方と話をできることが分かりました。昨年1年間で、外来中に聞けた質問をまとめてみました。

質問1　手術前に運動はしていましたか？手術後に運動はしていましたか？

　手術前に運動をされていた方は、224名中41名（18％）でした。ウォーキングやプール内での歩行などは外しました。

1位　水泳、2位　バレーボール（ミニ含む）、3位　ゴルフ　手術後も運動をされている方は21名（9.4％）となり、手術前に運動をされていた半分の方が手術後は中止しているという結果でした。水泳（泳ぐこと）は、術前にされていた方は続ける率が高く、10名中7名の方が術後もしています。ちなみに術後のスピードは術前とあまり変わらないようです。そのほか、社交ダンスやリズムダンスなども、術後に続けている方が多いようです。バレーボールは、ほとんどの方は術後止めていました。ゴルフは、半分の方は続けていました。最近は、ゴルフをされている方に、スコアがどうなのかまで聞いています。（私はゴルフはしませんので、スコアの良しあしまでは分かりませんが、照れたようにみなさん話されますので、聞かない方がいいのかなとも思っています。）まだ聞いている人数が少ないのですが、術後にスコアはそれほど変わらないようです。一人すごい上手な方がいて、その方はスコアがずいぶん落ちたと言われていました（ハーフで50を超えると嘆いておられました）。

一人でする運動は術前後もされている方が多いようですが、人と接触するようなスポーツは術後は控えておられる方が多いようです。これからもデータを集めていきますので、こんな運動やっていますというのがあれば教えてください。

質問2　歯の治療はしていますか？

　この質問をみなさんにすると、「歯が人工関節と何か関係があるのですか？」と聞かれます。一般的に、人工関節の感染の原因として、虫歯（う歯）からの可能性が指摘されています。しかし頻度は低く、1万人あたり4人から7人（0.04％～0.07％）と言われています。（股関節だより18号に中村先生が特集しています。）　今回は、歯の治療を受けているかどうか（検診を含む）を聞いてみました。140名中の88名（63％）の方が検診を受けているとの結果でした。厚生労働省の平成17年歯科疾患実態調査によると、60歳から64歳までのう歯の罹患率は97％で、処置をされているう歯は62％と言われています。今回の調査の検診率63％とかなり近い値となっています。60％前後の方は何らかの形で歯医者さんに行かれていることが分かりました。人工関節を受けているからといって特別に歯医者さんへの通院が多いわけではありませんでした。

歯周病と歯医者さんから言われたかどうかも聞いてみました。27名中8名（30％）の方が歯周病といわれたことがあると答えています。人工関節ではありませんが、心臓の弁膜症の手術予定の患者さんの調査では、15％に歯根周囲の膿瘍を、44％に歯周炎を認めたと報告されています。年齢などは異なりますが、4割の方が手術前に歯周炎があったことになります。この結果から、う歯（未処置40％）や、歯周炎（30％）と診断されることは多いことが分かります。歯周炎になったからと言って、必ずしも人工関節の感染につながることはありません。通常通りの生活をして、歯が痛い場合は早めに治療をしていただくことをお勧めしています。

質問3　自転車は乗っていましたか？

　術前に乗っていた方は、96名中44名（46％）でした。股関節が痛かったので、歩くより自転車の方が楽と言われていた方や、股関節の動きが減ってきてこぎにくくなって止めたという方がおられました。

術後は、23名（24％）の方が乗っておられました。半数の方が自転車に乗るのをやめておられ、原因の一番は「倒れるとこわいから」でした。全国の自転車の利用分担率は、おおよそ5～25％と幅があります。大阪市などの都市部は25％と多く、坂道が多い長崎市などは1％と低く、自転車を利用するかどうかは地域差が大きいようです。今回の調査では、術後、自転車に24％の方が乗っておられましたが、多いのか少ないのかの判断は難しいです。自転車のスピードは一般成人は15㎞／hです。歩行のスピードが5㎞／hですので、自転車は歩くスピードの3倍と言われています。人工股関節の術後に自転車のスピードが上がるか下がるかも分かりませんでしたが、佐賀大学では歩行検査をしていますので、自転車検査もありかもしれません。

人工股関節の術後は自転車に乗れますかとの問いには、乗れますと答えられます。しかし、倒れませんかとの問いには、・・・・倒れるかもしれないので、倒れないように乗ってくださいと答えるしかありません。ちなみに、一般的に自転車の転倒を経験した人は30％程度とのことです。

去年は私が知りたいことを聞いてみましたが、可能ならば、「人工関節を受けた方がほかの人に聞いてみたいこと」を調べられないかと考えています。もし、外来で私に言っていただければ調査をして、この股関節だよりで報告したいと思います。アンケートにした方がいいのではとのご意見もあるかと思います。今回の調査にかかった費用は0円で、周りの人にかけた労力も0（自分が100）です。アンケートの場合は回収率が問題になりますが、今回の調査は聞き忘れ以外は聴取率は100％です。人工股関節についてこれが知りたいということがあれば、調べますので教えてください。時間はかかりますがご了承ください。（何回も聞かれたという方はご容赦をお願いします。）

人工股関節のライナー摩耗の実際

佐賀大学医学部整形外科　助教　河野 俊介

股関節疾患は腰椎疾患と誤診されやすい？

佐賀大学医学部整形外科　助教　森本 忠嗣

2011年4月1日より佐賀大学整形外科にて、脊椎（くびや背中や腰）や脊髄の病気の診断、治療を行いはじめ2年がすぎました。変形性股関節症の患者様の多くに腰椎疾患の方が多いことも再認識させていただきました。時折、股関節が悪いのに、腰椎疾患を疑われ前医で腰椎手術が行われるも症状不変、後ほど当院で股関節手術を行い症状改善という患者さんもいらっしゃいました。

“もう少し早く楽になりたかった。私のような患者さんを減らしてほしい”と涙ながらに訴えられる方もいらっしゃいました。そこで、数年前より何故、股関節疾患は腰椎疾患と誤診されやすいかについて調査し、学会で報告し、露文を書いてきましたので紹介します。

①　 誤診または診断の遅れの頻度と誤診病名は？
当院で診療を行った変形性股関節症1163例の前医の誤診・診断遅延率は5％であり、誤診病名の98％は腰椎疾患であった（Hip　Joint　2008）。

②　変形性股関節症患者の問診票
「今日はどうして受診されましたか？」という問診票の質問項目に対して、股関節のことを記載された患者さんは69％でした。残りの31％は、腰・膝・足が痛いと記載されていました（Hip　Joint　2008）。医師が患者さんの思いをうまく汲み取れない場合は先入観で股関節疾患を見逃すことがありうる？

③　変形性股関節症患者の痛みの範囲
股関節部（鼠径部67％、外側部61％、殿部54％）は99％。しかし、大腿部から膝にかけて16％、下腿部7％と膝より末梢に痛みが放散する方もお見かけしました。（臨床整形外科2009）。腰椎疾患による神経痛と誤診される一因と考えられました。

④　変形性股関節症患者の腰痛
変形性股関節症患者の術前一ケ月での腰痛の自覚率は57％、痛みの程度は股関節痛を10とすると平均4.6と半分以下であるが、12％の方は股関節痛と同等以上と答えられました（Journal　of　Spine　Research　2010）。腰痛の方が強い患者さんでは腰椎を先に調べられ誤診されうる？

⑤　腰椎X線の股関節をふくめているか？
腰椎疾患を疑い腰椎X線撮影をしたときに腰椎X線の撮影範囲に股関節を含めていれば股関節疾患の見落としを防げる場合があります（佐賀大学ではそうしています）。そこで、佐賀県の整形外科のある病院の腰椎X線の撮影方法についてアンケート調査を行ったところ、腰椎X線に股関節をふくめて撮影している施設は25％でした。（日本脊椎脊髄病学会2013）

今後も、股関節疾患と腰椎疾患の誤診例・見逃し例を減らすために調査し、報告していく所存です。皆様にアンケートや診察などご協力をお願いする事があるかもしれませんが、そのときは宜しくお願いします。

歩行検査結果報告書について

佐賀大学整形外科　大学院　秋山 隆行

股関節便りの読者の皆様、いかがお過ごしでしょうか。歩行検査室が医学部キャンパス内の研究室から病院内（レントゲン室の隣）に移動してから早3年が過ぎました。一人の検査に20分前後の時間がかかるため外来患者の皆様すべてに行うことができず申し訳ございません。

今回は、歩行検査の後に渡される歩行検査報告書について少し説明したいと思います。

現在、お渡ししている歩行検査報告書には、図1のようにケイデンス（足の運びの速さ）、歩行速度、ストライド時間、ステップ時間、対側離床、対側接地、遊脚期率、単脚支持時間、両脚支持時間、ストライド長（歩幅（両側））、ステップ長（歩幅（単脚））の11項目があります。

①　ケイデンス（足の運びの速さ）
1分間あたりの歩数を示します。男性110歩／分、女性116歩／分。高齢者では減少します。

②　歩行速度
文字通り歩きの速さです。通常、なにも意識しないで歩く（自由歩行）場合、男性86m／分（1.43m／秒）前後、女性77m／分（1.28m／秒）前後で、子どもや高齢者ではそれよりも低くなります。

③　ストライド長（時間）、ステップ長（時間）
混同しやすい、似たような言葉ですが、ステップ長とは片足の踵を着いたところから反対側の踵を着いたところまでの距離、ストライド長とは2歩分、つまり、片足の踵を着いたところから次に同じ側の踵を着いたところまでの距離のことです（図2）。身長（cm）から100（cm）引いた値が標準的なステップ長と言われていますが、高齢者では減少します。ステップ時間、ストライド時間は各々にかかる時間を表しています。

④　対側離床、対側接地、遊脚期率、単脚支持時間、両脚支持時間
右足を基準として歩行の流れを考えると、右足の踵を床につく、左足が床から離れる（対側離床）、左足が床につく（対側接地）、右足が床から離れる（同側離床）、右足が床につく、までが一つの歩行周期になります（図3）。百分率にして、通常、対側離床は12％前後、対側接地は50％前後、同側離床62％前後になります。単脚支持とは片足だけで立っていること、両脚支持とは両足とも床について立っていることを言います。ですから単脚支持時間とは、反対側の足が床から離れて次に床につくまで1本足で体を支えている時間、両脚支持時間とは両足ともに床についている時間のことです。痛みがある側の足、支える力のない足の単脚支持時間は反対側の足に比べて短くなります。

新任の挨拶